La carta è riferita al II bimestre 1687 e contiene una miniatura, firmata dal Tassi, che presenta un piedistallo al centro, sul quale si levano gli stemmi, tenuti da due leoni affrontati: Paleotti (timbrato dalle insegne di legazione), Malvezzi, Mariani, Manzoli, Pepoli, De Buoi, Gozzadini, Bentivoglio, Caprara. Un drappo, sulla faccia anteriore del monumento, contiene un'annotazione relativa all'istituzione dell'ospedale di S. Maria della Vita con lascito di Vincenzo Ercolani, e di un premio per il vincitore di una giostra per carnevale, e alla morte del testatore avvenuta il 29 aprile 1687. Sullo sfondo si vedono, a sinistra, la corsa della giostra su cui un putto alato tiene una colonna d'oro con lo stemma Ercolani (premio della giostra) e, a destra, l'ospedale di S. Maria della Vita su cui un putto alato versa denari da una cornucopia.

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